コラム

病気・ケガ

2019-08-26

手術給付金について

医療保険などの保険では手術を受けると手術給付金が給付されます。手術ならなんでも給付されると思う方もいらっしゃるかもしれませんが、実際は、細かなルールが存在します。後になって手術給付金を受け取れないとは知らなかったということがあってはいけません。ここでは手術給付金の概要や給付対象となる手術などご案内をします。この機会に現在ご加入の保険や検討中の保険などについて確認してみてはいかがでしょうか。

 

1.手術給付金とは

手術給付金とは、病気やけがの治療のために病院で手術を受けた場合に医療保険から給付されるお金のことです。入院給付金は入院1日あたりいくら(例えば日額1万円であれば3日入院で3万円というイメージです。)と決まっていますが、手術給付金は手術内容によりいくらと決まっています。どのような決まりがあるかを見ていきたいと思います。

2.手術給付金はいくらもらえるのか

手術給付金は、どんな手術を受けたかによって支払われる金額が違っています。ただし、手術によって金額が違うといっても、手術毎に金額が設定されているのではなく、金額の決まり方には一定の法則があります。

2-1 入院の日有無で倍率が決まる

手術給付金の額は、実は金額で決まっているのではありません。入院給付金の日額に対して○倍というように、倍率で決まっています。同じ医療保険でも、人によって入院給付金を日額3,000円で加入している人、10,000円で加入している人など、保障の大きさに違いがあるので、基準となる入院日額に対して○倍という決め方になっています。

たとえば、倍率が20倍の手術を受けた場合、入院日額3000円で加入している人は、手術給付金は6万円(3,000円×20倍)となります。入院日額10,000円で加入している人は、手術給付金は20万円(10,000円×20倍)となります。

手術により倍率が決まっていますが、一般的には、5倍、10倍、20倍、40倍などと手術の重さにより幾つかのパターンとなっています。

2-2 手術の種類ごとに倍率が決まる

保険会社が手術給付金の対象となる手術の種類(88種類または89種類)を定めていて、その手術(種類)毎に○倍という数字もあわせて決まっている医療保険です。

3.給付対象となる手術

ここでは、給付の対象となる手術を具体的に見ていきたいと思います。

一つは公的医療保険すなわち健康保険が適用される手術約1,000種類を対象とする医療保険で、もう一つは保険会社が決めた88種類(または89種類)の手術を対象とする医療保険です。

3-1 保険会社が定めた88種類

保険会社が定めた88種類または89種類の手術項目について手術給付金が支払われる医療保険です。

89種類というのは88種類に、骨髄移植のドナーとなる場合に受ける骨髄幹細胞採取手術を追加したものです。

公的医療保険が適用される手術約1,000種類と比べると、著しく数が少ないように感じますが、実際に対象となる手術の数は約600種類くらいになるといわれています。治療のための主な手術は大凡カバーできていると考えてよいでしょう。

3-2 公的医療保険の対象となる1,000種類

公的医療保険適用の約1,000種類の手術を対象とする医療保険です。先述した88種類(89種類)の手術が必ずしも公的医療保険適用の手術と一致していないということから、わかりやすくするという意味もありこのタイプの医療保険が現れました。

ただし、公的医療保険適用の手術でも以下のような手術は対象外とされています。

  1. 1.創傷処理
  2. 2.皮膚切開術
  3. 3.デブリードマン
  4. 4.骨または関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術
  5. 5.抜歯手術

4.給付の対象にならない手術

手術給付金の対象となる手術についてみてきましたが、逆に給付の対象とならない手術もあります。

どのような手術が対象外となるか見ていきましょう。

先にあげた88種類(89種類)の手術や公的医療保険の適用になる手術以外のものということになりますが、そもそも手術給付金を支払う概念として、病気やけがの治療のために病院や診療所等で受けた手術という考え方があります。

したがって、美容整形目的の手術や検査のための手術は、治療を目的とした手術ではないため、給付金をお支払いできません。

お支払できない手術(※あくまで一例です。)

  1. 1.美容整形手術
  2. 2.検査のための手術
  3. 3.正常分娩
  4. 4.注射

また、医療保険に加入する前に発病した病気や発生した事故を原因とした手術は支払対象となりません。病院にかかって手術を勧められた状態で、医療保険に加入するということはできませんので、ご注意ください。

まとめ

ここでは手術給付金のご案内をしました。手術となると身体はもちろん精神的な負担も相当なものだと思います。
そんな時に手術給付金があれば金銭面の負担が軽減できますので非常に重要なものになります。
しかし、給付があると思っていたのに実は給付対象外であったなどあってはいけないですが、実際そんなことが起こっているのも事実です。そうならないために、ご加入中の保険であれば約款などで手術給付について確認することが重要です。現在ご検討中の保険商品があれば担当者に確認してみるのも良いと思います。これから検討を始めたいという方は、是非気軽に相談ができる保険ショップをご利用してみてはいかがでしょうか。

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